Características de un sistema de salud público exitoso y causas de deficiencia

Un sistema de salud pública se considera exitoso cuando cumple eficazmente su trifecta: mejorar la salud de la población, garantizar la equidad en el acceso a la atención y asegurar la sostenibilidad financiera a largo plazo.

Pilares de un Sistema Exitoso

Para lograr este éxito, se requieren varias características fundamentales:

• Acceso Universal y Equitativo: El éxito primordial reside en garantizar que todos los ciudadanos, independientemente de su capacidad de pago, ubicación geográfica o condición social, tengan acceso a un conjunto de servicios esenciales. Esto implica la eliminación de barreras financieras y geográficas.
• Atención Primaria Robusta (APS): Un sistema exitoso debe priorizar la APS como la puerta de entrada y el eje de la atención. Una APS fuerte es preventiva, promueve la salud y gestiona enfermedades crónicas de manera eficiente, evitando la saturación de hospitales.
• Calidad y Seguridad: La atención debe estar basada en la evidencia científica, ser oportuna y segura. Esto requiere una infraestructura adecuada, tecnología moderna y, fundamentalmente, personal de salud altamente calificado y motivado.
• Financiamiento Sostenible: El sistema debe contar con mecanismos de financiación que sean suficientes y sostenibles, minimizando el gasto de bolsillo del ciudadano, que es una de las principales barreras de acceso.

Factores que Conducen a la Deficiencia

Un sistema de salud pública puede volverse deficitario o ineficiente debido a una combinación de fallos estructurales y operativos:

• Corrupción y Mala Gestión Administrativa: La desviación de fondos, la ineficiencia en la compra de insumos y la burocracia excesiva consumen recursos vitales, resultando en escasez de medicamentos, equipos obsoletos y largos tiempos de espera.

• Segmentación y Fragmentación: Cuando el sistema está dividido en subsistemas (por ejemplo, para trabajadores formales, informales, y el sector privado) sin coordinación, se generan duplicidades, ineficiencia en el uso de recursos y, peor aún, inequidad en la calidad de la atención.
• Fuga de talentos y desigualdad laboral: La falta de salarios competitivos, condiciones laborales precarias y oportunidades de desarrollo profesional en el sector público pueden llevar a la migración de profesionales, debilitando la capacidad operativa del sistema.
• Enfoque curativo en lugar de preventivo: Si la mayor parte del presupuesto se destina a hospitales y tratamientos costosos de etapa tardía, y se descuida la salud preventiva y la promoción, la carga de enfermedad y los costos aumentan exponencialmente.

Consideración del sistema de salud panameño

Al aplicar los criterios de éxito y deficiencia a un sistema de salud como el nuestro, que opera bajo un modelo de aseguramiento social mixto (principalmente la Caja de Seguro Social – CSS, y el Ministerio de Salud – MINSA), se debe evaluar la coordinación y la cobertura efectiva.

El sistema panameño puede ser definido como un sistema en transición o con desafíos de integración, dadas las siguientes observaciones basadas en el marco teórico de salud pública:

1. Modelo dual (Fragmentación): Panamá tiene dos grandes entidades (CSS y MINSA) que brindan servicios a la misma población con presupuestos y estructuras administrativas separadas. Esta fragmentación es una característica común de deficiencia, ya que puede generar duplicidad de infraestructuras y servicios, interrupciones en la atención al paciente (un desafío conocido en el país), e inequidad entre la cobertura de asegurados y no asegurados.
2. Cobertura vs. acceso efectivo: Aunque el país ha logrado una alta cobertura universal legal, el éxito real se mide por el acceso efectivo. El acceso se ve desafiado por problemas crónicos de la gestión (e.g., desabastecimiento de medicamentos en la CSS, largas listas de espera para citas o cirugías), lo que indica una deficiencia operativa en la oportunidad de la atención.
3. Sostenibilidad y gasto: La sostenibilidad del sistema de seguridad social y los desafíos de gestión de fondos son temas recurrentes que apuntan a la necesidad de reformas financieras y administrativas para garantizar la viabilidad a largo plazo.

Los países que más se asemejan al modelo panameño tienen sistemas que no son puramente nacionales de salud (tipo Reino Unido o España) ni puramente basados en el mercado (tipo Estados Unidos), sino que se basan en un modelo de Seguro Social Obligatorio (Modelo Bismark), combinado con una red pública del Estado.

Dos ejemplos cercanos y relevantes son:

1. Colombia

• Modelo de segmentación: Colombia opera un sistema altamente segmentado y fragmentado en cuanto a su aseguramiento.
• Mecanismo: Se basa en dos regímenes principales: el Régimen Contributivo (financiado por las cotizaciones de trabajadores formales, similar al asegurado de la CSS en Panamá) y el Régimen Subsidiado (financiado por el Estado para la población más pobre, similar a la población atendida directamente por el MINSA).
• Deficiencia compartida: El sistema colombiano ha luchado históricamente con la fragmentación de la prestación de servicios y la inequidad en la calidad entre los diferentes regímenes, un desafío similar a la descoordinación entre la CSS y el MINSA en Panamá.

2. Perú

• Modelo de Segmentación: Perú también tiene un sistema fragmentado.
• Mecanismo: Está dividido principalmente en:
  • EsSalud (Seguro Social de Salud): Otorga cobertura a los trabajadores formales y sus dependientes (análogo a la CSS en Panamá).
  • MINSA (Ministerio de Salud): Brinda atención a la población no asegurada y es responsable de la salud pública.
  • SIS (Seguro Integral de Salud): Creado para proteger a la población pobre y extrema pobreza.
• Deficiencia Compartida: Existe una cobertura dual con calidades de servicio, accesos y sostenibilidad diferenciadas, lo que resulta en la misma problemática de fragmentación y duplicidad de estructuras observada en Panamá.

El sistema panameño es típico de varios países de América Latina y el Caribe donde los sistemas de salud pública evolucionaron sin una integración completa de las estructuras del Seguro Social (CSS) y la asistencia pública (MINSA), lo que genera problemas de acceso efectivo, calidad y oportunidad para la población, además de la percepción de acefalía en la Rectoría Sanitaria.

Resumiendo, un sistema de salud se considera exitoso por su equidad, universalidad, calidad y sostenibilidad. El sistema panameño, aunque robusto en cobertura, es a menudo considerado un sistema con fragmentación estructural y desafíos crónicos de gestión, los cuales limitan el acceso efectivo, la calidad y la oportunidad de la atención, situándolo en la categoría de sistemas que requieren reformas significativas para alcanzar plenamente el ideal de éxito en salud pública.

*Médico epidemiólogo. Jefe del Programa de Salud de Adultos-MINSA. Director médico MiniMed Corp.